Хирургическое лечение патологии митрального клапана (МК) у детей до сих пор остается серьезной проблемой: большое разнообразие патологии МК, последующий рост ребенка, сопутствующие врожденные пороки сердца (ВПС), необходимость избежать протезирования клапана в максимально возможном временном интервале - все это создает дополнительные трудности в выборе оптимального метода оперативной коррекции.

Цель исследования - оценка результатов операций пластики/протезирования МК у детей и выявление потенциальных факторов риска, влияющих на вероятность реопераций и выживаемость в отдаленном периоде.

Для оценки факторов риска выживаемости, реопераций, протезирования МК в отдаленном периоде после хирургической коррекции патологии МК у детей были проанализированы результаты ЭХОКГ, протоколы оперативных вмешательств и данные периодических осмотров пациентов, оперированных в РНПЦ ДХ с 2008 по 2016 гг.

Всего в исследование включено 133 пациента до 18 лет. Средний возраст на момент операции составил 40 меся (от 14 дней до 18 лет). Из них дети до одного года составляли 37 (27,8%), старше - 96(72,2%).

Все пациенты имели симптомы сердечной недостаточности (одышку, плохой набор массы тела для новорожденных и грудных детей, III-IV класс по New York Heart Association для пациентов старшего возраста).

Все пациенты проходили ЭхоКГ до операции, интраоперационно (контрольная транспищеводная ЭхоКГ) и на момент выписки из стационара. Также ЭхоКГ выполнелось на момент контрольных осмотров амбулаторно в послеоперационном периоде с интервалом от 6 мес до 8 лет с момента операции.

Дооперационная оценка функции МК проводилась на основании рекомендаций European Association of Echocardiography. Основное внимание уделялось анатомии МК и его функциональному состоянию (клапанное кольцо, створки МК, подклапанные структуры), степень митральной регургитации (МР) (размер полости левого желудочка (ЛЖ), используя М-режим, венозный возврат по легочным венам и PISA (proximal isovelocity surface area - площадь формирующейся струи митральной регургитации). Также оценивались последствия митральной патологии (ФВ ЛЖ, рассчитанная по методу Симпсона, давление в легочной артерии (ЛА), рассчитанное на основе регургитации на ТК, среднее давление в ЛА, рассчитанное на основе регургитации на клапане ЛА).

Были выделены 4 основные группы по виду хирургического вмешательства: пациенты с АВК - 91 (68%); с первичной пластикой МК (ПлМК) - 15 (11%); с протезированием (репротезированием) МК (ПрМК) - 17 (13%); потребовавшие протезирования МК, после безуспешной пластики МК (ПлМК-ПрМК) - 10 (8%).

Комплексный подход к оценке функции МК позволил выделить 4 группы недостаточности МК (НМК) от I до IV степени. Дооперационно 82 (62%) пациента имели умеренную НМК - I-II степень, 34 (26%) - выраженную - III степень и 17 (12%) - тяжелую - IV степень.

Наиболее часто встречались 4 этиологические причины патологии МК врожденного генеза (таблица 1).

Таблица 1. — Пациенты и анатомо-функциональные характеристики патологии МК

Коррекция патологии МК одномоментно с другими операциями на сердце была выполнена у 106 (80%) пациентов (таблица 2).

Таблица 2. — Результаты хирургического лечения в зависимости от этиологии патологии МК

Начиная с 2008г. все пациенты, оперированные по поводу патологии МК, подвергались ежегодному осмотру, включая клинический осмотр, данные ЭКГ, ЭхоКГ с цветным картированием, выполнявшееся кардиологами РНПЦ ДХ.

Средний период наблюдений составил 2,5 года (от 6 мес. до 9 лет). Конечный период - май 2017г.

Конечными точками исследования на момент последнего визита пациента были регургитация II-III степени на МК, ГДД на МК выше 10 мм рт. ст., реоперации на МК, протезирование МК и летальность.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Statistica, v.10 (StatSoftInc., США), MicrosoftOfficeExell (США).

Корреляционный анализ для изучения взаимосвязи количественных признаков проводили, используя непараметрический ранговый метод Спирмена. Для дихотомических переменных - t-критерий Стьюдента или непараметрический Манн-Уитни U-тест для непрерывных переменных. Актуарную свободу от реопераций МК, протезирования МК и летальности проводили с использованием оценок Каплана-Мейера с 95% доверительным интервалом. Одномерный анализ событий, связанных со временем, был достигнут с использованием рангового теста и одномерной модели Кокса, что позволило выбирать переменные (p<10) для включения в многомерный анализ, который проводился с использованием модели логистической регрессии для оценки факторов риска рецидивирующей МР и ГДД на МК и модели Кокса для оценки факторов риска для реопераций, протезирования МК и летальности.

Результаты мультифакториального анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3. — Результаты мультифакториального анализа для митральной регургитации, трансмитрального градиента, реопераций, протезирования, летальности

Примечание ­ - неоптимальный интраоперационный результат оценивался по данным контрольной транспищеводной ЭхоКГ при наличии МР III-IVстепени и ГДД на МК≥10 мм рт. ст.

Таким образом, обструкция ВОЛЖ, связанная с патологией МК, является независимым предиктором рецидивирующей МР, реопераций и последующей необходимости протезирования МК.

Другими независимыми предикторами являются ГДД на МК ≥10 мм рт. ст., ранний детский возраст.

Степень МР статистически достоверно не увеличивает риск последующих реопераций, в то же время реоперации и протезирование МК в раннем возрасте значительно повышают риск летального результата (таблица 4).

Таблица 4 . — Перечень факторов риска, влияющих на результат хирургической коррекции патологии МК у детей в отдаленном периоде