Цель исследования - разработать и внедрить комплексную программу диагностики и лечения гемолитической болезни плода (ГБП), а также алгоритм динамического наблюдения за детьми после внутриутробной гемотрансфузии (ВГТ).

В задачи исследования входило оценить эффективность методов диагностики и лечения гемолитической болезни плода.

Выполнено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование беременных резус (Rh)-сенсибилизированных женщин. Все они находились на стационарном лечении в ГУ «РНПЦ “Мать и дитя”». Диагноз Rh-иммунизации, требующей предоставления медицинской помощи матери (О36.0), устанавливали в соответствии с МКБ X пересмотра. Всего проспективно обследовано 28 пациенток с анемической формой ГБП, которым выполнялась внутриутробная гемотрансфузия (всего 104 операции). Группа сравнения (ГС) представлена 42 женщинами с иммунизацией по резус-фактору, которым оперативное лечение не проводилось в связи с отсутствием пренатальных признаков ГБП.

Средний возраст пациенток в основной группе (ОГ) составил 31,21±0,81 года, в ГС - 30,4±0,42 года, т. е. группы однородны по возрастному составу (р>0,05).

Все обследованные сравниваемых групп были повторнобеременными. По паритету родов достоверных различий между группами не выявлено (χ²_{(ОГ, ГС)}=0,13, р>0,05). Предыдущая беременность осложнилась Rh-сенсибилизацией у 20 (71,4%) пациенток ОГ, из них антенатальная гибель плода из-за ГБ была у 3 (10,7%). В ГС лишь у 5 (11,9%) женщин прошлая беременность протекала на фоне изоиммунизации (χ²_{(ОГ, ГС)}=7,8, р<0,05).

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) в ОГ был у 28 (100,0%) и в группе сравнения - у 35 (83,3%) женщин. Достоверных различий между группами не выявлено (χ²_{(ОГ, ГС)}=1,0, р>0,05). Значимо чаще у пациенток основной группы была неразвивающаяся беременность в анамнезе: ОГ - 8 (28,6%) случаев; неразвивающейся беременности в анамнезе в группе сравнения не отмечено (χ²_{(ОГ, ГС)}=8,2, р<0,05).

Таким образом, лица сравниваемых групп однородны по паритету беременности и отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу, у пациенток основной группы предыдущая беременность значимо чаще осложнялась резус-сенсибилизацией, в т. ч. антенатальной гибелью плода из-за гемолитической болезни, чем в группе сравнения.

По форме течения гемолитической болезни плода пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу 1 (ПГ1) вошли 24 женщины с желтушно-анемической формой ГБП; в подгруппу 2 (ПГ2) - 4 с отечной формой заболевания.

Показатели допплерометрии (ДПМ) в сравниваемых группах пациенток оценивались в динамике беременности в сроках гестации 20⁺⁰-24⁺⁶, 25⁺⁰-28⁺⁶, 29⁺⁰-32⁺⁶ и 33⁺⁰-37⁺⁶ недель. Учитывая тот факт, что средний срок родоразрешения в сравниваемых группах составил 35-36 недель, ДПМ после 38 недель беременности не проводилась.

При изучении показателей ДПМ в артерии пуповины плодов данные ПГ2 достоверно отличались от значений ГС в сроках гестации 20⁺⁰-24⁺⁶ (MW-test, US/D=85,0, p<0,05; U_PI=88,5, p<0,05; U_IR=83,0, p<0,05), что соответствует началу лечения. Индексы в артерии пуповины плодов ПГ1 и ГС в данном сроке беременности достоверно не отличались (p>0,05). Таким образом, при отечной форме ГБП, сопровождающейся крайне тяжелой степенью анемии, периферическое сопротивление в сосудах пуповины увеличивается с целью централизации кровотока в основных органах-мишенях для улучшения кровоснабжения и оксигенации в них.

При изучении показателей ДПМ в артерии пуповины плодов сравниваемых групп в других сроках гестации достоверных различий не выявлено (p>0,05).

При динамическом наблюдении за пациентками основной группы и группы сравнения достоверных различий в допплерометрических индексах в артерии пуповины также не отмечено (p>0,05).

При изучении допплерометрических индексов в средней мозговой артерии (СМА) плодов сравниваемых групп в динамике беременности достоверных различий не отмечено (p>0,05).

Показатели пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в СМА плодов ОГ достоверно отличались от таковых ГС во всех сроках беременности (таблица). Так, в сроках гестации 20⁺⁰-24⁺⁶ в подгруппе 1 ПССК составила 50,0 (46,0-56,0) см/с, что соответствует 1,81±0,05 МоМ; в подгруппе 2 - 55,0 (51,0-65,0) см/с и 2,05±0,05 МоМ; это достоверно отличается от группы сравнения, где данный показатель имел значение 30,5 (28,5-34,0) см/с или 1,24±0,04 МоМ (MW-test, U_{ПГ1 и ГС}=0; z=4,86; p<0,05; U_{ПГ2 и ГС}=0; z=-5,01; p<0,05). Показатели ПССК в данном сроке гестации также достоверно различались между подгруппами ОГ (MW-test, U_{ПГ1 и 2}=255,0; z=-2,02; p<0,05).

Таблица 2. – Показатели допплерометрических исследований в средней мозговой артерии плодов сравниваемых групп в динамике беременности

В сроках гестации 25⁺⁰-28⁺⁶ ПССК в ПГ1 составила 59,0 (55,0-66,0) см/с, что соответствовало 1,73±0,03 МоМ; в ПГ2 - 62,0 (54,0-66,0) см/с и 1,74±0,05 МоМ и достоверно различались с ГС - 36,0 (31,0-44,0) см/с и 1,17± 0,03 МоМ (MW-test, U_{ПГ1 и ГС}=1,5; z=-6,06; p<0,05; UПГ2 и ГС=1,5; z=-5,07; p<0,05). Достоверных различий ПССК в подгруппах ОГ не выявлено (MW-test, U_{ПГ1 и 2}=311,0; z=-0,07; p>0,05).

В сроках гестации 29⁺⁰-32⁺⁶ ПССК в ПГ1 составила 71,0 (65,5-77,5) см/с, что соответствовало 1,66±0,02 МоМ; в ПГ2 - 67,0 (64,0-74,0) см/с и 1,64±0,03 МоМ и достоверно различалась с ГС - 48,3 (43,0-57,5) см/с и 1,19± 0,02 МоМ (MW-test, U_{ПГ1 и ГС}=1,5; z=-6,06; p<0,05; U_{ПГ2 и ГС}=1,5; z=-5,07; p<0,05). Значения ПССК в СМА плодов основной группы в данных сроках беременности достоверно не различались (MW-test, U_{ПГ1 и 2}=598,0; z=0,94; p>0,05).

В сроках гестации 33⁺⁰-37⁺⁶ в ПГ1 ПССК составила 80,5 (79,0-85,0) см/с или 1,58±0,02 МоМ; в ПГ2 - 84,0 (79,0-88,0) см/с и 1,65±0,05 МоМ и достоверно различалась с ГС - 64,5 (57,0-70,0) см/с и 1,12±0,03 МоМ (MW-test, U_{ПГ1 и ГС}=1,5; z=-6,06; p<0,05; UПГ2 и ГС=1,5; z=-5,07; p<0,05). При этом значения ПССК в СМА плодов подгрупп 1 и 2 значимо не различались (MW-test, U_{ПГ1 и 2}=58,0; z=-0,97; p>0,05).

При динамическом наблюдении за пациентками основной группы (операции внутриутробной гемотрансфузии) и группы сравнения в сроках гестации 20⁺⁰-24⁺⁶ и 25⁺⁰-28⁺⁶ значения ПССК в СМА плодов значительно различались. Так, в сроках гестации 20⁺⁰-24⁺⁶ в подгруппе 1 ПССК составила 34,0 (30,0-36,0) см/с; в подгруппе 2 - 38,0 (30,0-42,0) см/с, что достоверно отличается от группы сравнения, где данный показатель имел значение 30,5 (28,5-34,0) см/с (MW-test, U_{ПГ1 и ГС}=124,0; z=-1,64; p<0,05; U_{ПГ2 и ГС}=43,0; z=-2,11; p<0,05). А в сроках гестации 25⁺⁰-28⁺⁶ ПССК в ПГ 1 составила 45,0 (40,0-47,0) см/с; в ПГ2 - 41,0 (40,0-44,0) см/с и также достоверно различалась с ГС - 36,0 (31,0-44,0) см/с (MW-test, U_{ПГ1 и ГС}=261,5; z=3,60; p<0,05; U_{ПГ2 и ГС}=153,0; z=-2,58; p<0,05). Однако несмотря на вышеописанные достоверные различия показатели ПССК в СМА плодов основной группы не выходили за пределы нормальных значений: ПГ1_20+0-24+6 =1,17±0,03 МоМ; ПГ2_20+0-24+6 =1,17±0,07 МоМ; ПГ1_25+0-28+6=1,21±0,03 МоМ и ПГ2_25+0-28+6=1,15±0,03 МоМ.

В сроках гестации 29⁺⁰-32⁺⁶ в подгруппе 1 ПССК составила 50,0 (44,0-55,0) см/с, что соответствовало 1,22±0,02 МоМ; в подгруппе 2 - 50,0 (40,0-55,0) см/с и 1,23±0,03 МоМ, а в ГС данный показатель имел значение 48,3 (43,0-57,5) см/с и 1,19±0,02 МоМ. Достоверных различий между группами не выявлено (MW-test, U_{ПГ1 и ГС}=937,0; z=0,25; p>0,05; U_{ПГ2 и ГС}=1514,0; z=-0,71; p>0,05). А в сроках гестации 33⁺⁰-37⁺⁶ в ПГ1 ПССК составила 60,0 (54,0-65,0) см/с, что соответствовало 1,24±0,02 МоМ; в ПГ2 - 58,0 (53,0-65,0) см/с и 1,16±0,03 МоМ и также достоверно не различалась с ГС - 64,5 (57,0-70,0) см/с и 1,12±0,03 МоМ (MW-test, U_{ПГ1 и ГС}=2789,5; z=1,27; p>0,05; U_{ПГ2 и ГС}=859,5; z=1,14; p>0,05).

Отсутствие различий показателей ПССК в СМА плодов основной группы между ВГТ в динамике после 29 недель беременности и группы сравнения свидетельствует о компенсированном состоянии плодов основной группы между операциями и подтверждает специфичность измерения ПССК в СМА плода при диагностике анемии.