Цель - разработать и внедрить клинический протокол диагностики и лечения наследственных тромбофилий у женщин во время беременности, родов, в послеродовом периоде и у их новорожденных детей, который будет способствовать сокращению необоснованных госпитализаций и показаний к диагностике у пациенток с данной патологией, а также снижению числа осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности.

В задачи исследования входило установление основных осложнений беременности у женщин с наследственными тромбофилиями.

Для достижения поставленной цели на основании базы ретроспективных данных, включающей 13 пациенток (I группа) и 15 проспективно обследованных (II группа) с наследственными тромбофилиями высокого тромбогенного риска (мутация Лейдена, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и S), проведен анализ осложнений беременности и родов.

Всем пациенткам выполнено комплексное обследование: клиническое, клинико-лабораторное (показатели гемостазиограммы, активность антитромбина III (АТIII), протеина С, протеина S, концентрация Д-димера).

Средний возраст обследованных составил 29,9±4,33 года в I группе и 32,7±4,01 года во II; выявлены значимые отличия по возрастному составу в группах (p<0,05).

Мутация Лейдена (ген V фактора свертывания крови) выявлена у 8 беременных при ретроспективном анализе, в т.ч. в 3 случаях отмечено наличие мутации Лейдена в составе комбинированных мутаций, причем в 2-х имело место сочетание с гомо- или гетерозиготным носительством генов eNOS, MTГФР, в 1 - с гетерозиготным носительством генов PAI-1, MTГФР, в т.ч. у 2 пациенток диагностирована гипергомоцистеинемия.

Дефицит АТIII зарегистрирован у 3 женщин в сочетании с гетерозиготным носительством генов PAI-1, eNOS и синдромом гиперкоагуляции в одном случае. «Состояние тромботической готовности» у пациентки реализовалось в виде флебита левой большой подкожной вены бедра (БПВ), посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) вен левой нижней конечности. В другом случае дефицита АТ III «состояние тромботической готовности» диагностировано по Д-димеру. Дефицит протеина S выявлен у 2 пациенток, в т.ч. в 1 случае в сочетании с гетерозиготным носительством генов MTГФР.

Мутация Лейдена выявлена у 12 проспективно обследованных беременных, в т.ч. в 7 случаях отмечено наличие мутации Лейдена в составе комбинированных мутаций, из них в 3 случаях имело место сочетание с гомозиготным носительством генов: ACE и F13A1; ACE, F1 и H1F1A; PAI-1, ACE, МТГФР и F1. Дефицит антитромбина III, протеина S зарегистрирован у 2 пациенток в сочетании с гетерозиготным носительством генов PAI-1, eNOS, MTHFR и PAI-1, ACE, eNOS, F1, MTHFR соответственно. В единственном случае отмечен дефицит протеина С в сочетании с гетерозиготным носительством генов PAI-1, F13A1.

Проведен анализ паритета в обследованных группах беременных. Удельный вес первых и повторных родов в анамнезе был равнозначным и составил 53,8% (7) и 46,2% (6) в I группе и 53,3% (8) и 46,7% (7) во II, антенатальной гибели плода - 23,1% (3) и 13,3% (2); медицинских абортов - 7,7% (1) и 6,7% (1); самопроизвольных абортов/неразвивающейся беременности - 38,5% (5) и 66,7% (10); внематочной беременности - 15,2% (2) и 13,3% (2) соответственно.

Анализ состояния обследованных показывает наличие акушерской и/или экстрагенитальной патологии у 100% беременных.

Во время течения настоящей беременности диагностированы осложнения: угрожающий выкидыш - диагностирован у 7 (53,8%) пациенток I группы и 5 (33,3%) II; угрожающие преждевременные роды - 7 (46,7%) и 13 (86,7%) соответственно.

Среднее значение продолжительности гестации в I группе составило 267,1±6,93 дня; во II - 261,9±21,49 дня. Преждевременные роды произошли у 3 (20,0%) пациенток II группы с мутацией Лейдена, у которых во время настоящей беременности диагностирована угроза выкидыша и преждевременных родов. У 1 женщины с дополнительным фактором риска (антенатальная гибель плода в анамнезе) в послеродовом периоде отмечена субинволюция матки с последующим выполнением кюретажа полости матки. Беременность, наступившая после ЭКО, зарегистрирована в 2 (13,3%) случаях: 1 пациентка с тройней, истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), осложнением беременности, связанным с наличием тромбогенных мутаций, в виде гестоза тяжелой степени с появлением признаков преэклампсии, ХВГП с усугублением внутриматочной гипоксии плодов, ХФПН в стадии декомпенсации; во втором случае - возрастная первородящая женщина с ИЦН, артериальной гипертензией, тазовым предлежанием плода.

Осложнения, связанные с наличием наследственных тромбофилий, отмечены в 1 случае в I группе у пациентки с мутацией в гене PAI-1, F13A1, дефицитом АТ III, синдромом гиперкоагуляции (флебит левой БПВ бедра, ПТФС вен левой нижней конечности) и в 2 случаях во II группе: обусловленные дефицитом протеина С в сочетании с гетерозиготным носительством генов PAI-1, F13A1 у беременной с варикозным расширением вен нижних конечностей (ВРВНК), хронической венозной недостаточностью (ХВН) 2-3 степени и, как следствие, тромбозом яичниковой вены с переходом на нижнюю полую вену (в анамнезе); в другом - мутацией Лейдена, состояние после ЭВЛК слева у пациентки с ВРВНК, ХВН 2 степени, отеками беременных; по данным коагулограммы было выявлено «состояние тромботической готовности» (повышение уровня Д-димера свыше 2000 нг/мл), однако в родах развилась острая внутриматочная гипоксия плода, что потребовало наложения вакуум-экстрактора.

У пациентки с дефицитом АТIII, протеина S и гетерозиготным носительством генов PAI-1 ACE eNOS, F1, MTHFR, MTR после родоразрешения через естественные родовые пути крупным плодом с преждевременным излитием околоплодных вод в последовом периоде диагностирована задержка дольки плаценты, оболочек, в послеродовом периоде - постгеморрагическая анемия легкой степени.

Сопоставление вышеперечисленных дополнительных факторов риска развития венозных тромбоэмболий во время беременности, в родах и послеродовом периоде, осложнений беременности и родов у женщин с высоким тромбогенным риском, их своевременная диагностика и терапия позволили предотвратить тромбоэмболические осложнения у пациенток проспективного анализа.

Следовательно, необходим индивидуальный дифференцированный подход с уставлением диагноза «наследственная тромбофилия» лишь пациентам, имеющим носительство тромбогенных мутаций высокого риска и клиническую реализацию в виде тромбоэмболических осложнений (ТЭО) до или во время текущей беременности и тяжелых осложнений гестации (привычное невынашивание в сроках более 10 недель беременности, эклампсия, преэклампсия тяжелой степени, антенатальная гибель плода, отслойка плаценты). Следует учитывать наличие «состояния тромботической готовности» (данный термин предлагается в научной литературе как альтернатива устаревшему определению «гиперкоагуляционный синдром»). Рациональная терапия в зависимости от клинической ситуации позволяет пролонгировать беременность у пациенток с высоким риском тромбоэмболических осложнений до доношенного срока и избежать тяжелых осложнений (ТЭО, эклампсия, антенатальная гибель плода).