В исследование были включены пациенты, госпитализированные в учреждения здравоохранения г. Минска в течение 2017-2018 гг. и имеющие в качестве первичного диагноза тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) (n = 231). В дальнейшем пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от верификации диагноза методом мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и наличия синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН) (рисунок 1).

Анализ клинических характеристик пациентов продемонстрировал преобладание в подгруппе пациентов с ТЭЛА и ХСН лиц пожилого и старческого возраста 70 (64-79) лет против 59,5 (50-67,5) лет в подгруппе пациентов с ТЭЛА без симптомов ХСН (р<0,05). Обращает внимание высокая распространенность фибрилляция и/или трепетания предсердий в подгруппах пациентов с ХСН как при наличии ТЭЛА 51,5 % (n = 50), так и исключении заболевания 51,5 % (n = 34) по сравнению с подгруппами, не имевшими симптомов ХСН 5,0 % (n = 3) и 0 % (n = 0) соответственно. Достоверных различий по другим признакам в подгруппах пациентов с ТЭЛА и/или ХСН не зарегистрировано, но следует отметить высокую частоту артериальной гипертензии среди пациентов всех групп исследования.

Анализ жалоб пациентов, предъявляемых при поступлении в стационар, подтверждает неспецифический характер клинической картины ТЭЛА. Одышка или чувство нехватки воздуха - наиболее часто встречающееся клиническое проявление заболевания - выявлено у 72,2 % (n = 70) пациентов с ТЭЛА при наличии ХСН и у 70,0 % (n = 40) при отсутствии последней. Среди пациентов с ТЭЛА, протекавшей на фоне ХСН, необходимо отметить больший удельный вес лиц с возникновением обморока или пресинкопального состояния на этапе поступления в стационар при сравнении с подгруппой ТЭЛА+, ХСН (32 % (n = 31) против 16,7 % (n = 10); χ² = 4,49, p<0,05), что косвенно свидетельствует о большей выраженности гемодинамических расстройств. Среди пациентов подгруппы ТЭЛА+, ХСН+ чаще регистрировались признаки цианоза и возникал болевой синдром в грудной клетке, подобный плевриту.

В рамках оценки факторов, определяющих прогноз при ТЭЛА, был проведен анализ результатов использования шкалы PESI (2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) / S. V. Konstantinides [et al.] // Eur. Heart J. - 2019. - Aug 31. pii: ehz405. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405). Пациенты с ТЭЛА и синдромом ХСН характеризовались более неблагоприятным прогнозом, о чем свидетельствовали высокие среднегрупповые значения баллов по шкале PESI - 114 (89-160) баллов и 2 (1-2) балла при использовании оригинальной и упрощенной версии шкалы соответственно против 81 (67-130) балла и 1 (0-2) балла в группе пациентов, не имевших ХСН (рисунок 2).

Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца, выявленные при эхокардиографии, свидетельствовали о наличии выраженных изменений у пациентов с ХСН, что представляется закономерным с учетом формирования групп исследования. Для пациентов с ТЭЛА при наличии синдрома ХСН характерно течение заболевания на фоне более значимой дисфункции правых отделов сердца, что подтверждается увеличенными линейными размерами правого предсердия и правого желудочка. Индекс объема правого предсердия в группе пациентов с ХСН составил 32,3 (29,4-37,9) мл/м² против 29,1 (26,6-32,3) мл/м² (U = 1583,00, p<0,001).

Резкое увеличение давления в системе легочной артерии способствует формированию правожелудочковой систолической дисфункции, которая в условиях наличия ХСН приобретает большую распространенность и степень выраженности. Значения TAPSE (2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) / S. V. Konstantinides [et al.] // Eur. Heart J. - 2019. - Aug 31. pii: ehz405. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405) (в подгруппе с ХСН составили 16 (15-18) мм против 18 (16-21) мм (U = 1556,00, p<0,001). Удельный вес пациентов с превышением отношения диаметров правый желудочек/левый желудочек 0,9 в подгруппе с синдромом ХСН был сопоставим с группой сравнения, что с учетом более высокой распространенности дилатации ПЖ (54,6 % (n = 53) против 25,0 % (n = 15), 2 = 13,26, p<0,001), нарушений локальной сократимости (39,2 % (n = 38) против 27,3 % (n = 13), χ² = 5,18, p<0,05) и систолической дисфункции правого желудочка (58,8 % (n = 57) против 30,0 % (n = 18), χ² = 12,29, p<0,001) может свидетельствовать о снижении диагностической ценности рассматриваемого показателя у пациентов с синдромом ХСН.

С целью определения возможностей клинической оценки вероятности ТЭЛА у пациентов с коморбидной патологией проведен анализ частоты подтверждения диагноза методом МСКТ при различных уровнях претестовой вероятности у пациентов с синдромом ХСН. Проанализированы данные 211 пациентов, доставленных в течение 2017-2018 гг. в приемные отделения учреждений здравоохранения г. Минска с предварительным диагнозом ТЭЛА.

Для уменьшения влияния субъективного фактора при оценке клинической вероятности ТЭЛА пациенты в указанных подгруппах были разделены в зависимости от уровней претестового риска с использованием шкалы Geneva (таблица).

Таблица - Удельный вес пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА в подгруппах пациентов в зависимости от уровней клинической вероятности и наличия синдрома ХСН

Результаты анализа удельного веса пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА в подгруппах пациентов в зависимости от уровней клинической вероятности и наличия синдрома ХСН свидетельствуют о снижении диагностических возможностей оценки претестовой вероятности ТЭЛА при наличии у пациентов коморбидной патологии. Доля лиц с подтвержденным диагнозом ТЭЛА при использовании трехуровневой шкалы и высокой клинической вероятности составила 61,1 % (n = 22) в подгруппе пациентов с синдромом ХСН против 91,7 % (n = 11) при отсутствии патологии сердечно-сосудистой системы ( χ² = 3,91, р<0,05); при промежуточной клинической вероятности - 51,6 % (n = 48) против 70,7 % (n = 29) соответственно ( χ² = 4,26, р<0,05) (рисунок 3).

Полученные данные подтверждались при использовании двухуровневой шкалы: удельный вес пациентов, относящихся к категории вероятной ТЭЛА в последующем подтвержденной методом МСКТ с контрастированием легочной артерии, составил 57,9 % (n = 62) при наличии ХСН против 82,9 % (n = 29) при отсутствии синдрома ( χ² = 7,11, р<0,001).