В настоящее время паховые грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний, а паховое грыжесечение - самым частым оперативным вмешательством в общехирургическом стационаре. Только в Гродненской области с населением 1 047 494 человек ежегодно выполняется до 1000 оперативных вмешательств по поводу паховых грыж. При этом повторно в связи с рецидивом грыжи оперируется до 10 % пациентов.

Современная концепция лечения паховых грыж предусматривает применение как натяжных, так и атензионных методов герниопластики. Атензионные методы герниопластики рекомендуются при дефиците собственных тканей и рецидивах грыж. Однако четких критериев, позволяющих выбрать метод атензионной или натяжной паховой герниопластики, базирующийся на предоперационной оценке состояния топографо-анатомических параметров и мышечно-апоневротических структур паховой области, которые используются в качестве пластического материала до настоящего времени не разработано.

Цель исследования - разработка метода выбора атензионного или натяжного пахового грыжесечения на этапе предоперационной подготовки с применением ультразвуковой морфометрии топографо-анатомических параметров пахового канала.

Объектом исследования явились 93 пациента с паховыми грыжами (таблица 1). Все пациенты были разделены на 3 группы: молодого, среднего и пожилого возраста В работе мы пользовались международной классификацией паховых грыж по L. Nyhus и возрастной классификацией ВОЗ. С применением УЗИ изучены топографо-анатомические параметры пахового канала и отдаленные результаты лечения пациентов. Исследование пахового канала выполняли с помощью прибора Sonoase 5500 с линейным датчиком 7,5 МГц в В-режиме. Измерялись высота (h) пахового промежутка (ПП) и совокупная толщина внутренней косой и поперечной мышц живота (m), которые используются в качестве пластического материала при натяжной герниопластике. Полученные цифровые данные обработаны с использованием программ STATISTICA 10.0 для Windows (StatSoft, Inc., США), EXELL.

Таблица 1. - Возрастная характеристика пациентов и типовая принадлежность паховых грыж

Возрастные группы пациентов	Типы паховых грыж по L. Nyhus			Всего пациентов
	II	IIIа	IIIб
Молодой возраст	11	11	9	31
Средний возраст	10	11	9	30
Пожилой возраст	11	11	10	32

Установлено, что толщина мышц верхней стенки пахового канала, которые используются в качестве пластического материала при натяжной герниопластике, зависит не от типа паховой грыжи, а от возраста пациента. Так, у лиц молодого возраста m = 8,22±0,32 мм (Ме 8(8;9)); среднего возраста - 6,78±0,28 мм (Ме 7(6;7)) и пожилого возраста - 4,5±0,16 мм (Ме 4(4;5)). Попарные сравнения m по критерию Манна-Уитни с поправкой Холма-Бонферрони выявили статистически значимые различия данного показателя у пациентов пожилого и молодого возраста (p = 0,0102), а также у лиц пожилого и среднего возраста (p = 0,0102).

Результаты ультразвукового исследования по изучению высоты ПП показали, что у лиц пожилого возраста со II и IIIа типами паховых грыж имеет место увеличение высоты пахового промежутка по сравнению с пациентами молодого возраста, а также статистически значимое различие в высоте ПП между пациентами со II и IIIа типами грыж во всех возрастных группах (p = 0,0432).

Полученные результаты ультразвукового морфометрического исследования топографо-анатомических параметров пахового канала показали наличие их существенных различий, что позволяет говорить об индивидуальном подходе к выбору метода паховой герниопластики. Анализ отдаленных результатов лечения паховых грыж позволил нам разработать коэффициент выбора метода натяжной или атензионной паховой герниопластики К, который рассчитывается по формуле:

где h - высота пахового промежутка (мм);

m - совокупная толщина мышц верхней стенки пахового канала (мм).

При разработке данного коэффициента были использованы два важных параметра пахового канала. Это высота пахового промежутка (h) и совокупная толщина мышц верхней стенки пахового канала (m). При натяжных методах пахового грыжесечения эти мышечные структуры используются в качестве пластического материала, а высота ПП определяет степень смещения мышечных структур.

Для определения порога коэффициента выбора К нами построено уравнение логистической регрессии с бинарным откликом и пробит-функцией связи. Данное уравнение составлено на основании данных наблюдений за выборкой из 68 мужчин молодого, среднего и пожилого возраста на предмет рецидива заболевания в отдаленном периоде через 2 года после паховой герниопластики. У каждого из испытуемых на этапе предоперационной подготовки ультразвуковым методом определялись следующие показатели:

h - высота пахового канала (мм);

m - совокупная толщина мышц верхней стенки пахового канала (мм);

k - коэффициент выбора рецидив - бинарная переменная, принимающая значение 0, если рецидива не было, и 1, если рецидив был. Ниже в таблице 2 представлена оценка параметров модели.

Таблица 2. - Оценка коэффициентов регрессионной модели

	Оценка	Ст. ошибка	Z-значение	р
(Intercept)	-9,463	2,283	-4,146	0
К	1,895	0,486	3,901	0

Как видно из таблицы, оценки коэффициентов предикторов статистически значимы, поэтому оба предиктора: свободный член (Intercept) и коэффициент выбора (К) включены в модель. Линейный предиктор (пробит) уравнения логистической регресии согласно данной модели будет иметь вид: Probit(p) = -9,463·(Intercept) + 1,895· К.

Принятие решения об отнесении испытуемого к группе 0 или 1 выполняется следующим образом: если (Probit(p))0, то принимается решение об отнесении испытуемого к группе 0, если (Probit(p))>p₀, то принимается решение об отнесении испытуемого к группе 1. В описанных условиях (Probit(p)) - функция нормального стандартного распределения для аргумента Probit(p), p₀ - порог отсечения. Выбор порога отсечения определяется значениями чувствительности, специфичности и точности классификации. На графиках ниже приведены ROC-кривая модели и зависимость точности классификации от порога отсечения.

Рисунок 1. — ROC-кривая модели
Рисунок 2. — Зависимость точности классификации от порога отсечения

Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,975, что свидетельствует о хорошей предсказательной способности построенной модели. В качестве порога отсечения была выбрана вероятность p₀ = 0,3798. При данном пороге отсечения чувствительность равна Se = 89,47 %, специфичность Sp = 93,88 %, точность Acc = 92,65 %. Решение уравнения p₀ = -9,463·(Intercept) + 1,895· К₀ дает нам следующее значение порога отсечения коэффициента выбора: К₀ = 4,83.

На рисунке 3 представлена бинарная схема классификация моделью (стрелками также указаны порог отсечения К₀ = 4,83 и соответствующая пороговая вероятность p₀ = 0,3798).

Рисунок 3. — Бинарная схема классификация моделью (точки – наблюдаемая классификация, сплошная линия - теоретически предсказанная вероятность отнесения к группе (стрелками также указаны порог отсечения и соответствующая пороговая вероятность)

Таким образом, если коэффициент выбора для конкретного испытуемого более чем К₀ = 4,83, то принимается решение об отнесении испытуемого к группе 1, и ему назначаются атензионные методы герниопластики, если же величина К менее указанного значения - натяжные. С точки зрения математических допущений полученная модель является адекватной, так как, как было указано выше, оценка коэффициентов является статистически значимой; остаточный девианс модели равен 27,65, в то время как для нуль-модели он составляет 80,57; значение информационного критерия Акаике равно 31,65, для нуль-модели - 82,57; также была выполнена кросс-валидация модели методом скользящего контроля с точностью в качестве функции цены: средняя точность составила 89,47 %.

Таким образом, если коэффициент выбора для конкретного испытуемого более чем К₀ = 4,83, то принимается решение об отнесении к группе 1, и ему назначаются атензионные методы герниопластики; если же значение К менее 4,83 - то натяжные.

Преимуществами предложенного метода следует считать:

1. Разработанный метод позволяет дифференцированно подходить к выбору атензионной или натяжной паховой герниопластики.

2. Использование метода дает возможность минимизировать субъективный фактор при выборе атензионной или натяжной паховой герниопластики.

Вид патентной защиты: заявка на изобретение «Способ выбора метода хирургического лечения паховых грыж» № а 20180186 от 21.05.2018.