Цель исследования - разработать и внедрить научнообоснованный алгоритм лечения пациентов с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) IIB-IIIB стадии с применением комбинированного или химиолучевого методов в зависимости от стадии заболевания и биологических факторов прогноза.

Сущность достижения. Разработанный алгоритм лечения пациентов с морфологически верифицированным МРЛ, у которых по результатам комплексного обследования установлена распространенность первичной опухоли сT1а-4N1-2M0, IIB-IIIВ стадии, основан на определении прогноза лечения (благоприятный и неблагоприятный) и выборе оптимального метода лечения (комплексного или химиолучевого) в зависимости от прогноза. Прогноз лечения определяется после завершения 4 курсов индукционной химиотерапии (ИХТ) комбинацией цисплатина (75 мг/м² в 1-й день) и этопозида (120 мг/м² в 1, 2 и 3-й дни) с интервалом между курсами 3 недели при достижении регрессии опухоли с помощью разработанной регрессионной модели по Коксу, которая отражает зависимость натурального логарифма относительного риска смерти (HR) от уровня таких прогностических биологических маркеров, как активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови и содержание эпидермального фактора роста EGF (пг/мл) в сыворотке крови до начала лечения:

ln (HR) = -0,0035*ЛДГ - 0,0019* EGF.

Были выделены пороговые значения прогностических показателей, определяющие благоприятный и неблагоприятный прогноз: благоприятному прогнозу соответствуют значения ЛДГ>315 Е/л и EGF 4200 пг/мл; неблагоприятному - ЛДГ 315 Е/л и EGF<4200 пг/мл.

При благоприятном прогнозе показано комплексное лечение, включающее 4 курса ИХТ, радикальную операцию и профилактическое облучение головного мозга (ПОГМ) в суммарной очаговой дозе 30 Гр (2 Гр за фракцию, 5 фракций в неделю). При неблагоприятном прогнозе проводится химиолучевое лечение: 4 курса ИХТ, лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 45 Гр (1,5 Гр х 2 раза в день с интервалом 6 ч, 5 дней в неделю) на зоны опухолевого поражения и ПОГМ.

Новизна достижения заключается в разработке оригинальной прогностической модели и на ее основе алгоритма лечения, позволяющего применить оптимальный метод у пациентов с МРЛ в зависимости от прогноза. Впервые определены показания к применению комплексного лечения с радикальной операцией у пациентов с МРЛ при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. До настоящего времени таким пациентам рекомендовалось только химиолучевое лечение.

Количественные характеристики метода. Всего в исследование был включен 61 пациент с МРЛ IIB-III стадии. Группу сравнения (химиолучевое лечение) составили 27 человек, исследуемую (комплексное лечение) - 34. По основным прогностическим показателям (возраст, стадия, завершенность химиотерапии) статистически значимых различий между группами не выявлено.

ИХТ проведена у всех пациентов в полном объеме, частичная регрессия опухоли отмечалась у 59 (81,7 %). В группе сравнения после ИХТ регрессия опухоли и регионарных метастазов зафиксирована у 19 (73,1 %) пациентов, стабилизация процесса - у 5 (8,3 %) и прогрессирование опухоли - у 2 (7,7 %) (у одного появился метастаз в головном мозге, у другого - в печени). В исследуемой группе у 28 (87,5 %) человек имела место частичная регрессия опухоли и у 4 (12,5 %) - стабилизация процесса. Токсичность ИХТ 1-2 балла по шкале ВОЗ (тошнота, рвота) отмечена у 24 (40 %) пациентов.

Общая трехлетняя выживаемость пациентов с МРЛ, включенных в исследование, составила 19,5±5,5 %, средняя продолжительность жизни - 16,6 мес. (95 % доверительный интервал 13,4-19,8 мес.), медиана выживаемости - 12,0 мес. (95 % доверительный интервал 7,8-16,2 мес.).

Общая трехлетняя выживаемость пациентов при благоприятном прогнозе составила 37,2±11,7 %, а при неблагоприятном - 9,6±5,9 % (р = 0,06); доля пациентов с благоприятным прогнозом - 38 %.

При анализе выживаемости в прогностических группах в зависимости от метода лечения установлено, что в группе с благоприятным прогнозом трехлетняя выживаемость при комплексном лечении с хирургическим вмешательством была выше и составила 40,2±13,6 %, а при ХЛТ - 26,7±12,6 (р = 0,16). При неблагоприятном прогнозе ни один из методов лечения не имеет преимущества по показателю трехлетней выживаемости, который составил 11,2±10,6 % при комплексном лечении и 10,0±6,7 % - при ХЛТ (рисунок).

Преимущества по сравнению с отечественными и зарубежными аналогами. Стандартным методом лечения пациентов с МРЛ II-IIIВ с поражением регионарных лимфатических узлов является химиолучевая терапия, дополняемая профилактическим облучением головного мозга в случае достижения полной регрессии опухоли (стандарты лечения NCCN, ACCP, ESMO). Пятилетняя выживаемость составляет 20-25 % [Е. Maranzano et al., 2002]. Хирургическое лечение рекомендуется только при I-IIA стадии без поражения регионарных лимфатических узлов обязательно с адъювантной химиотерапией. Однако известно, что основной проблемой химиолучевого лечения МРЛ является неспособность достичь длительного локального контроля болезни. Частота внутригрудных рецидивов после химиолучевого лечения достигает 35-50 % [A.T. Turrisi et al., 1999; W. Eberhardt., 2003].

По нашим данным, химиолучевое лечение позволило достигнуть полной регрессии опухоли только у 4 пациентов (14,8 %) в группе сравнения. В то же время при комплексном лечении у 24 (70,6 %) человек была выполнена радикальная операция (RO), что, несомненно, является профилактикой локального рецидива и сопровождается повышением выживаемости.

Вместе с тем, в данном исследовании было показано, что радикальное вмешательство в сочетании с ИХТ имеет преимущество перед химиолучевым лечением только у пациентов с благоприятным прогнозом. Таким образом, разработка и включение прогностической модели в алгоритм лечения пациентов с МРЛ позволяет выполнять хирургическое вмешательство только у тех пациентов, у которых ожидается наибольший эффект от комплексного лечения.