Цель исследования - разработать и внедрить новый метод планирования толстокишечной пластики пищевода при хирургическом лечении карцином пищевода и пищеводно-желудочного перехода.

Сущность достижения. Разработанный метод включает два этапа до- и интраоперационный - и может быть использован при первичной, повторной и отсроченной толстокишечной эзофагопластике. Метод осуществляется следующим образом. На дооперационном этапе оцениваются результаты серий ангиограмм, полученных при выполнении верхней и нижней мезентерикографии селективного рентгеноконтрастного исследования брыжеечных сосудов. В зависимости от индивидуальных особенностей ангиоархитектоники ободочной кишки последняя субтотально мобилизуется, и после пробного пережатия питающих сосудов формируется изо- или антиперистальтический толстокишечный трансплантат (рисунок).

Новизна достижения заключается в разработке и оптимизации для конкретного клинического использования нового и ранее не применявшегося в Республике Беларусь и за ее пределами метода хирургического лечения онкологических пациентов, страдающих карциномой пищевода и пищеводно-желудочного перехода.

Количественные характеристики метода. Анализ эффективности разработанного метода проведен путем сравнения результатов лечения пациентов в ретроспективной (n = 65) и проспективной (n = 44, применен метод) группах, которые были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, TNM-статусу, типам хирургических операций.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в анализируемых группах пациентов составила 31,0 (23,0; 29,0) и 22,5 (17,0; 26,0) дня соответственно (p<0,001); средняя длительность операций 410,0 (360,0; 467,5) и 345,0 (305,0; 425,0) мин (p = 0,001); средний объем интраоперационной кровопотери 500,0 (375,0; 650,0) и 390,0 (312,5; 450,0) мл (p = 0,002).

Общая частота послеоперационных осложнений в обеих группах составила 83,0 % (54/65) и 43,2 % (18/44) случаев (p<0,001) соответственно. Некроз анастомотического сегмента трансплантата развился у 9,2 % (6/65) и 4,5 % (2/44) пациентов (p = 0,360). Среди хирургических осложнений I-II степени по Сlavien-Dindo наиболее часто встречалась раневая инфекция у 30,8 % (20/65) и 9,1 % (4/44) пациентов (p = 0,008), которая нередко сопутствовала несостоятельности шейного анастомоза. Осложнения III-IV степени по классификации Сlavien-Dindo составили в группах 52,2 и 34,1 % наблюдений (p = 0,049).

Преимущества по сравнению с отечественными и зарубежными аналогами. Более частое использование правого фланга для эзофагопластики дало возможность чаще применять менее травматичную субтотальную мобилизацию толстой кишки в исследуемой группе по отношению к группе сравнения 79,5 % (35/44) против 33,8 % (22/65) случаев соответственно (p<0,001). Это позволило снизить травматичность вмешательства за счет уменьшения объема интраоперационной кровопотери с 500,0 (375,0; 650,0) до 390,0 (312,5; 450,0) мл (p = 0,002). При этом потребность в интраоперационном переливании эритроцитарной массы сократилась с 56,9 % (37/65) до 9,1 % (4/44) наблюдений (p<0,001). Также реже возникала необходимость в гемостатической терапии, которая интаоперационно потребовалась в группах сравнения и исследуемой у 59,6 % (37/65) и 9,1 % (4/44) пациентов (p<0,001) соответственно. Отмечено сни-жение объема использования кровезаменителей с 816,9±73,8 до 81,8±33,4 мл (p<0,001), объема перелитой эритроцитарной массы с 286,0±49,4 до 70,9±38,9 мл (p<0,001), объема свежезамороженной плазмы с 362,5±55,4 до 82,6±41,2 мл (p<0,001). Общий средний объем трансфузии также сократился с 5555,4±240,3 до 4518,7±213,9 мл (p = 0,005).

Снижение травматичности вмешательства оказало влияние на статистически значимое уменьшение общей частоты послеоперационных осложнений с 83,0 до 43,2 % (p<0,001 за счет снижения числа осложнений как III-IV степени по классификации Сlavien-Dindo с 52,2 % до 34,1 (p = 0,049), так и I-II степени с 30,8 % до 9,1 % (p = 0,049). Общая частота послеоперационных осложнений во всей когорте пациентов составила 66,8 % (73/109) наблюдений. По данным Reslinger V. et al. (2016) показатель общей частоты осложнений в онкологической когорте пациентов достигал 89 %. Сhirica M. et al. (2012) приводят уровень 62 % для операций по поводу неонкологической патологии. При этом в проспективной группе снижение общей частоты послеоперационных осложнений было обусловлено тенденциями к уменьшению частоты аспирационных пневмоний с 16,9 до 11,4 % (p = 0,423), несостоятельности анастомоза с 15,4 до 9,1 % (p = 0,337), некроза толстокишечного трансплантата с 9,2 до 4,5 % (p = 0,360), раневой инфекции с 30,8 до 9,1 % (p = 0,008).

По данным Klink С. D. et al. (2010) частота некроза толстокишечного трансплантата после эзофагоколопластики достигает 9,3 % (4/43), Reslinger V. et al. - 14,3 % (4/28). В изучаемых группах искомый показатель составил 9,2 % (6/65) и 4,5 % (2/44) случаев (p = 0,360), на всей когорте пациентов 7,3 % (8/109). К некрозам относили все случаи тотального и субтотального ишемического повреждения стенки.

Частота несостоятельности пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее по данным Bakshi A. et al. (2017) может достигать 50 % от общего числа оперированных. Например, Awsakulsutthi S. et al. (2015) приводят показатель, равный 35,7 %. По данным Klink С.D. et al. - 30,2 %, Reslinger V. et al. - 32 %, Вrown J. et al. (2018) для левого и правого флангов - 13 и 15,2 % соответственно. Частота зависит от многих факторов (опыта клиники и количества выполняемых вмешательств). При анализе непосредственных результатов изучаемый показатель не превышал таковых, представленных в литературе, и составил в группах сравнения и исследуемой 15,4 % (10/65) и 9,1 % (4/44) случаев (p = 0,337).

Послеоперационная летальность после эзофагоколопластики варьирует в широких пределах и может достигать 16,7 %. При этом часто авторами приводится данный показатель без указания сроков его регистрации, что делает невозможным сопоставление опыта различных хирургических школ и их результатов. В обеих группах послеоперационная 30-, 60- и 90-дневная летальность составила 7,7 % (5/65) и 6,8 % (3/44); 10,8 % (7/65) и 9,1 % (4/44); 10,8 % (7/65) и 11,4 % (5/44) соответственно, не превышая показатели, представленные в литературе.

Таким образом, в зависимости от выбранного для пластики кишечного сегмента, питающей сосудистой ножки, позиции трансплантата, пути проведения различные типы толстокишечной реконструкции пищевода могут применяться в соответствии с поставленными задачами. При этом адекватное кровоснабжение сформированного графта во многом определяет непосредственные результаты лечения. По этой причине требуется индивидуализированный подход это метод планирования, позволяющий на основании синтеза данных выбрать оптимальный в конкретной клинической ситуации тип толстокишечной пластики пищевода.

Вид патентной защиты: в ходе выполнения НИР получен ряд патентов на изобретения НЦИС Республики Беларусь: "Способ восстановления непрерывности пищепроводного пути в зоне шейного пищеводно-толстокишечного свища" № 21124; "Способ пластики пищевода" № 17603; "Способ профилактики ишемии или некроза аутотрансплантата, сформированного из правого фланга ободочной кишки, при колоэзофагопластике" № 18223; "Способ реконструктивной эзофагоколопластики" № 18781; "Способ толстокишечной пластики пищевода" № 20289; "Способ формирования пищеводно-толстокишечного анастомоза" № 17525; "Способ эзофагоколонопластики" № 20320.