Цель исследования - определить факторы риска рецидива туберкулеза и пути повышения эффективности курации данной категории пациентов.

При выполнении когортного ретроспективного исследования установлено, что за период 2014-2017 гг. в Республике Беларусь выявлен 2341 случай рецидива туберкулеза (ТБ). Из них в когорту лечения рифампицин-устойчивого туберкулеза (РУ-ТБ) было переведено 1640 человек. В когорте пациентов зарегистрировано снижение как общего количества рецидивов лекарственно-чувствительного туберкулеза (ЛЧ-ТБ) и РУ-ТБ (с 629 случаев в 2014 г. до 492 случаев в 2017 г., средний темп снижения 11 % в год), так и отдельно случаев с ЛЧ-ТБ (со 196 до 158 случаев, снижение на 19 % с 2014 по 2017 гг.) и РУ-ТБ (на 22,9 % - 433 случая в 2014 г.; 334 случая в 2017 г.). Удельный вес рецидивов пациентов с РУ-ТБ в общей структуре рецидивов ТБ остается на прежнем уровне (69 % в 2014 г., 68 % в 2017 г.). Установлено снижение удельного веса рецидивов с ТБ за счет ЛЧ-ТБ на 22 %. Выявлены региональные особенности динамики рецидивов туберкулеза: по состоянию на 2017 г. в сравнении с показателями 2014 г. наибольшее снижение общего количества рецидивов ТБ установлено в Гомельской области (35 %), наименьшее - в Витебской области (1,5 %). В пенитенциарной системе (Республиканская больница Исправительной колонии № 12) установлен прогрессивный рост количества рецидивов ТБ на 8 %. Доля рецидивов РУ-ТБ снизилась в Витебской, Гомельской, Гродненской областях и пенитенциарной системе - на 17 %. В Брестской области и г. Минске в 2017 г. показатель остается на уровне 2014 г., в Могилевской и Минской областях зафиксировано увеличение удельного веса рецидивов с РУ-ТБ с наибольшим ростом в Минской области на 14 %. Доля рецидивов РУ-ТБ выше среднереспубликанского уровня ежегодно регистрируется в Витебской области и пенитенциарной системе.

Установлены демографические, медицинские и социальные характеристики когорты пациентов с рецидивами ТБ: это преимущественно лица мужского пола (76 %), в возрасте 35-44 лет (28 %) и 45-54 лет (32 %), проживающие в городе (89 %), не имеющие постоянного места работы (69 %), и не находившиеся в местах лишения свободы (83 %). Среди пациентов с рецидивами ТБ потребители инъекционных наркотиков составляют 6 %, злоупотребляющие алкоголем - 30 %, курением - 72 %. Большинство пациентов имеет отрицательный ВИЧ-статус (85 %), инфильтративный ТБ (74 %), нормальный индекс массы тела (68 %), не оперированы в связи с основным заболеванием (91 %). Сопутствующие парентеральные вирусные гепатиты и иная патология со стороны желудочно-кишечного тракта выявлены в 13 и 11 % случаев соответственно.

Сроки установления рецидива ТБ после окончания основного курса лечения составили: 1 год и более - в 28 % случаев, от 1 до 5 лет - в 29 % и более 6 лет - в 43 %.

Установлено, что 47 (2 % от общего числа пациентов с рецидивами ТБ) случаев рецидива ТБ легких и 11 (0,4 %) - внелегочного ТБ не имели подтверждения бактериовыделения молекулярно-генетическими и (или) бактериологическими методами, что не соответствует дефинициям ВОЗ.

Удельный вес рецидивов у пациентов с ЛЧ-ТБ не зависел от исхода первичного заболевания: «излечение» и «лечение завершено» и составил 5 и 7 % соответственно. Данный показатель у лиц с РУ-ТБ составляет 20 % в когорте «излечен» и 46 % - «лечение завершено», что свидетельствует о том, что РУ-ТБ является дополнительным фактором риска развития рецидива в когорте пациентов с исходом «лечение завершено» (ОР 2,3).

Эффективность лечения рецидивов туберкулеза у пациентов с ЛЧ-ТБ в среднем составила 77 %. При этом установлен рост удельного веса успешных исходов лечения с 84 % в 2014 г. до 88,75 % в 2016 г. Успешные исходы лечения рецидивов у пациентов с РУ-ТБ составили 62 % (когорта 2014 г.) и 64 % (когорта 2015 г.). Наиболее высокий процент успеха лечения в когорте пациентов с рецидивами РУ-ТБ зафиксирован для пациентов с множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ-ТБ) - 66 %, наиболее низкий - с широко лекарственно-устойчивым туберкулезом (ШЛУ-ТБ) - 49 %. Успешное лечение среди пациентов с рецидивом внелегочного ЛЧ-ТБ составляет 76 %; для пациентов с РУ-ТБ - 67 % (с учетом, что 26 % продолжают лечение).

В когорте пациентов с рецидивом ТБ, у которых для лечения применялись новые (перепрофилированные) противотуберкулезные лекарственные средства (ПТЛС), преобладали лица мужского пола (58 %), медиана возраста составляет 41 год. Пациенты с ШЛУ-ТБ составили 65 %, МЛУ-ТБ - 11 %, МЛУ-ТБ с дополнительной устойчивостью к фторхинолону либо аминогликозиду - 24 %. Схемы химиотерапии с бедаквилином применялись в 80 % случаев, с деламанидом - 18 %. Одновременное применение бедаквилина и деламанида имело место в 2 % случаев. Во всех схемах был использован клофазимин и линезолид. Прекращение бактериовыделения (всеми методами) установлено у 52 пациентов (66 %) на первом месяце лечения в когорте, получавшей химиотерапию с бедаквилином.

У лиц с рецидивами РУ-ТБ, получавших рутинные режимы химиотерапии, эффективность составила только 61 %; пациенты, принимавшие новые ПТЛС, успешно завершили курс лечения в 86 % случаев. В когорте пациентов с рецидивами РУ-ТБ, получавших новые (перепрофилированные) ПТЛС, не зарегистрировано случаев «неудача в лечении» и «смерть от других причин». Доля пациентов, потерянных для последующего наблюдения, сопоставима в обеих когортах и составляет 10 %. Все пациенты с рецидивами туберкулеза, получавшие лечение новыми противотуберкулезными лекарственными средствами и имевшие исходы лечения «потеря для последующего наблюдения» и «смерть от туберкулеза», имели ШЛУ-ТБ.

Установлены следующие наиболее статистически значимые и достоверные факторы риска для возникновения рецидивов ТБ у пациентов (ОР 1,5; p<0,05): отсутствие постоянного места работы (ОР 2,3); употребление инъекционных наркотических средств (ОР 2,6); положительный ВИЧ-статус (ОР 1,9); нахождение в местах лишения свободы в прошлом (ОР 1,7). Менее статистически значимые, достоверные факторы риска для возникновения рецидивов ТБ у пациентов (ОР 1,0; p<0,05): мужской пол (ОР 1,2); возраст 44,5±19,5 (ОР 1,35); систематическое употребление алкоголя (ОР 1,19), злоупотребление курением (ОР 1,21).

Основные мероприятия, направленные на предупреждение развития рецидивов, заключаются в эффективном лечении впервые выявленных пациентов с ТБ, особенно с РУ-ТБ и при наличии установленных выше факторов риска. Необходимо усилить мониторинг диагностики рецидива ТБ без бактериовыделения, особенно в когорте пациентов с внелегочным туберкулезом. Все случаи установления диагноза рецидива ТБ без бактериовыделения на основании клинических данных рассматривать на Республиканском консилиуме по установлению диагноза ТБ без бактериовыделения. Необходимо исключить случаи диагностики рецидива ТБ без бактериологического или молекулярно-генетического подтверждения диагноза. Лечение пациентов с рецидивами РУ-ТБ необходимо проводить только с использованием новых (перепрофилированных) ПТЛС, которые демонстрируют в данном исследовании более высокую эффективность лечения ТБ.