Введение

Лечение эпилепсии является актуальной проблемой современного здравоохранения. Синтез новых высокоэффективных противоэпилептических лекарственных средств (ЛС), пересмотр принципов лечения эпилепсии позволили добиться определенных положительных результатов. Однако по последним данным, при правильном выборе противоэпилептических ЛС немедленный полный терапевтический эффект отмечается всего у 1/3 пациентов (Brodie M., 2006). У ряда пациентов терапевтический эффект достигается позже вариацией доз или выбором второго препарата либо альтернативной дуотерапией.

Вместе с тем имеются значительные трудности в лечении эпилепсии, обусловленные наличием фармакорезистентных некурабельных случаев (25-30 %) В связи с этим поиск новых немедикаментозных методов лечения представляется весьма актуальным. Новым перспективным направлением медицины в настоящее время является регенеративная медицина, занимающаяся вопросами восстановления поврежденных или патологически измененных тканей и органов посредством трансплантации стволовых клеток, клеток-предшественников, а также управления их дифференцировкой.

К настоящему времени доказано, что аутологичные мезенхимальные стволовые клетки костного мозга (АМСК КМ), введенные в венозную или артериальную кровь, мигрируют в орган-мишень. Предполагают, что МСК мигрируют в область тканевого некроза из-за того, что при наличии воспалительных и некротических процессов в ткани повышается содержание SDF-1 (stromal cell derived factor). В то же время АМСК КМ - это клетки с высоким уровнем экспрессии CXCR4 - рецептора к SDF-1, что, вероятно, и стимулирует их миграцию в очаг повреждения.

Основным механизмом потенциально полезного действия АМСК КМ при заболеваниях ЦНС, по-видимому, является их трофическая и иммуномодулирующая функция.

Известно, что стволовые клетки (за редким исключением) не «лечат» болезнь, поэтому их использование не отменяет противоэпилептическую терапию ЛС. Клеточная терапия (лечение стволовыми клетками) во всех случаях приводит к улучшению состояния человека, частично восстанавливает утраченные функции, повышает качество жизни, уменьшает скорость прогрессирования заболевания и развития осложнений, побочных и аллергических реакций.

Роль стволовых клеток заключается в восстановлении костного мозга, крови и иммунной системы пациента после сочетанного лечения основного заболевания.

Данный метод расширяет возможности терапии фармакорезистентных форм эпилепсии и создает предпосылки для восстановления трудоспособности и улучшения качества жизни пациентов.

Предлагаемый способ лечения позволяет повысить эффективность лечения эпилепсии (особенно форм, резистентных к лекарственной терапии), снизить степень выраженности побочных действий, присущих другим способам лечения данного заболевания.

Материалы и методы

Исследование выполнено у 35 пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, находившихся на стационарном лечении в РНПЦ психического здоровья; 15 человек получали комплексную терапию с использованием АМСК КМ (основная группа) и 20 принимали только противоэпилептические лекарственные средства (группа сравнения). Было произведено 60 введений АМСК КМ: 30 внутривенных (интактные АМСК КМ) и 30 эндолюмбальных (нейроиндуцированные АМСК КМ). Выполнено три введения АМСК КМ (внутривенно и эндолюмбально), в 13 - по два и в одном - одно.

Костный мозг (30-40 мл) брали путем пункции гребня подвздошной кости. Из пунктата выделяли мононуклеары и наращивали АМСК КМ на протяжении 2-3 пассажей в полной питательной среде.

Часть АМСК КМ 2-3 пассажей индуцировали в нейрогенном направлении в среде Neurocult-XF Proliferation medium с добавлением EGF (20 нг/мл), FGFb (10 нг/мл) и 2 мкг/мл гепарина в течение 5-7 дней.

Всем пациентам производили МРТ головного мозга, ПЭТ/КТ с F-ФДГ (выполняли до введения АМСК КМ и через 6 мес. после него).

Эффективность лечения оценивали через 6 и 12 мес. по клиническому состоянию (частота и тяжесть приступов); данным рутинной электроэнцефалографии (ЭЭГ): индекс пароксизмальности, наличие патологического фокусирования β-активности (β1 и β2), пересечение изолинии и соединение вершин, индексы медленной активности в узких диапазонах (δ2-, θ1- и θ2), значения пиковой и средней частоты α-ритма. Исследовали также наличие или отсутствие патологической инверсии частотно-пространственной структуры α-ритма. Выполняли ЭЭГ-картирование. Анализировали данные средней локальной когерентности.

Исследовали биомаркеры дегенерации (τ-белок, амилоиды), определяли уровень нейрофиламентов в сыворотке крови.

Результаты

На сегодняшний день в рамках НИР обследовано и пролечено АМСК КМ 17 пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии и наличием выраженных побочных эффектов на фоне терапии. Клиническое состояние через 6-12 и более мес., после трансплантации АМСК КМ оценивали у 15 пациентов (основной группы) и 20 - группы сравнения.

При комплексном клиническом исследовании (2016-2019 гг.) через 6 мес. после одного курса введения АМСК выявлена положительная динамика: отсутствие приступов у 1 пациента, снижение их частоты более чем на 50 % у 12. Наиболее выраженный клинический эффект наблюдался через 1-2 мес. после трансплантации аутологичных МСК и продолжался в течение 3-6 мес.

Клиническое состояние после двух курсов введения АМСК оценивалось через 12 мес. и более у 11 пациентов. При анализе динамики пароксизмальных проявлений эпилепсии выявлено, что наибольший эффект получен у лиц с генерализованными судорожными приступами: полное прекращение приступов отмечалось у 8 (у 1 - в течение 36 мес., у 1 - в течение 24 мес., у 2 - в течение 12 мес., у 4 - 6-8 мес.). Из них у 2 пациентов полностью прекратились первично-генерализованные, у 3 - вторично-генерализованные судорожные приступы, но сохранялись простые парциальные моторные, зрительные и речевые частотой до 2-3 в месяц, что характеризует улучшение течения заболевания. В одном случае при стрессовых ситуациях отмечаются диссоциативные приступы при полном прекращении генерализованных судорожных. У 2 пациентов клиническая ремиссия в виде полного отсутствия судорожных приступов сохранялась 12 мес., по прошествии этого периода приступы возобновились, но носили более легкий, абортивный характер. Значительное уменьшение (более 50 %) частоты генерализованных судорожных приступов отмечено у 6 человек; в 1 случае без улучшения. Из 5 пациентов со сложными парциальными (психомоторными) приступами их полное прекращение наблюдалось у 3, значительное уменьшение или трансформация в более легкие формы - у 2, без улучшения - у 1.

В группе сравнения после курса стандартной фармакотерапии отмечено урежение судорожных приступов более чем на 50 % в 7 случаях в течение 2-6 мес., затем к 12 мес. наблюдения частота приступов возвращалась к прежнему уровню.

ПЭТ/КТ с F-ФДГ через 6 мес. после введения АМСК КМ показала уменьшение уровня накопления радиофармпрепарата, что коррелирует с положительным клиническим эффектом, полученным у пациентов основной группы.

Анализ ЭЭГ показал, что наиболее чувствительными показателями активности/ремиссии эпилептического процесса при лечении АМСК КМ являются: индекс пароксизмальности, средняя локальная когерентность (эпилептический треугольник). Эти показатели коррелируют с клиническими данными.

Определение концентрации фосфорилированного τ-белка, амилоида А 40, А 42 в плазме крови у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией является диагностически значимым для установления патофизиологических и нейропатологических изменений у пациентов с различной степенью активности патологического процесса и выраженности когнитивных нарушений при эпилепсии.

Оценка роста уровня нейрофиламентов в сыворотке крови позволяет до появления первых клинических симптомов нейродегенерации прогнозировать активность эпилепсии и будущие изменения в головном мозге, что дает возможность корректировать проводимое лечение.

Заключение

Таким образом, данное исследование показало, что курсовое введение (внутривенное - интактных и эндолюмбальное - нейроиндуцированных) АМСК КМ может быть эффективной дополнительной терапией у пациентов с психическими расстройствами при эпилепсии. Использование ПЭТ/КТ и биомаркеров при оценке функционального состояния головного мозга при эпилепсии позволяет прогнозировать активность, тяжесть и прогредиентность течения на ранних стадиях заболевания, а также своевременно назначать специфическое лечение.

Терапия стволовыми клетками представляет собой многообещающий альтернативный подход к лечению эпилепсии: отмечено нейротрофическое действие и стимуляция нейрогенеза с замещением дефектных нейронов. Наиболее стойкий положительный клинический эффект получен у пациентов с генерализованными судорожными приступами. Продолжительность эффекта обычно не превышает 1 года.