Неврома Мортона является одной из причин развития метатарзалгии (боль в дистальном отделе стопы). В структуре заболеваемости неврома Мортона составляет 1,9 % среди всех заболеваний стоп и 7,3 % -метатарзалгий [Jain S., 2014, Шайхутдинов И. И., 2016].

Консервативное лечение в большинстве случаев имеет временный эффект. Инъекции кортикостероидов и склеротерапия невромы раствором этилового спирта при долгосрочном наблюдении оказываются неэффективны, имеется риск развития нейропатического болевого синдрома, локального некроза и рубцовых изменений [Gurdezi S., 2013]. Хирургическое лечение, заключающееся в удалении невромы и невролизе, имеет ряд недостатков: длительные послеоперационный и реабилитационный периоды, высокая частота осложнений в сравнении с малоинвазивными методиками, вероятность рецидива болевого синдрома [Reichert P., 2016].

Исследования, проводимые в т. ч. в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, подтверждают эффективность высокочастотной нейротомии (радиочастотной абляции), РЧА - контролируемой термодеструкции нервной ткани, с высокой противоболевой эффективностью при невралгии тройничного, затылочного нервов. Преимуществами радиочастотной абляции являются: контролируемый размер деструкции; контроль термического воздействия за счет постоянного мониторинга нагревания и электрического сопротивления тканей на конце иглы; подтверждение правильности расположения иглы методом электростимуляции; манипуляция под местной анестезией либо внутривенной нейролептанальгезией; короткий восстановительный период после денервации (до 5-7 дней); низкая частота осложнений; возможность повторной деструкции [Lipinski L. J., 2014; Vanneste T., 2017; Alaa Abd-Elsayed, 2018; Алексеевец В. В., 2011]. Перспективным методом лечения, требующим углубленного изучения, целесообразно РЧА считать невромы Мортона. В немногочисленных публикациях по данному вопросу исследования проведены на небольшом числе пациентов (15-20 человек), имеют краткосрочный период наблюдения (3-6 мес.), низкий уровень доказательной базы [Brooks D., 2017]. Подобные исследования в Республике Беларусь и СНГ не проводились.

Цель исследования - разработать метод малоинвазивного нейрохирургического лечения невромы Мортона с применением РЧА.

Данная работа является проспективным открытым клиническим исследованием, проведенным на базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии в период с 01.06.2017 по 31.08.2019. В исследование были включены 47 пациентов в возрасте от 28 до 65 лет, которым выполнено плановое нейрохирургическое лечение невромы Мортона методом РЧА. Интенсивность боли оценивалась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Оценка болевого синдрома проводилась через 3, 6 и 12 мес. Статистический анализ результатов исследования выполнен непараметрическими методами в программе «Statistica 10.0» (StatSoftInc., USA) с применением критериев Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. Результаты считались достоверными при значениях р<0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического и ошибки среднего арифметического (М±m).

Сущность способа пункционной РЧА невромы Мортона заключается в том, что с подошвенной стороны стопы в межпальцевом промежутке в проекции невромы Мортона выполняют пункцию невромы иглой диаметром 1 мм, длиной 150 мм, покрытой изоляционным материалом снаружи, с канюлей; под ультразвуковым контролем конец иглы устанавливают в невроме, канюлю извлекают и в иглу вводят электрод, подключенный к нейрогенератору, затем проводят электрофизиологическое тестирование: на электрод подают импульсы частотой 100 Гц, вызывающие болевые ощущения при установке электрода в нервной ткани; при положительном результате тестирования и подтверждении факта установки электрода в невроме производят высокочастотную термодеструкцию невромы при температуре 90 С и экспозиции 90 с при размере зоны деструкции не более 7 мм в диаметре, невромы - более 7 мм; под ультразвуковым и электрофизиологическим контролем выполняют коррекцию положения конца иглы в невроме, при положительном ответе от стимуляции - повторную термодеструкцию. Эффективность подтверждается отрицательным результатом электрофизиологической стимуляции и характерными изменениями изображения невромы при интраоперационном ультразвуковом исследовании - появление зон деструкции светлых оттенков, затем электрод вместе с иглой извлекают, на место пункции накладывают асептическую наклейку.

Среди пациентов преобладали женщины составили 93,6 %, мужчины - 7,4 %. Пациенты предъявляли жалобы на боли в третьем (68,1 %) либо втором (31,9 %) межплюсневых промежутках. Уровень боли до операции пациенты оценивали в среднем в 8,1±1,3 балла по 10-балльной ВАШ при нагрузке, ходьбе, ношении тесной обуви. При ультразвуковом исследовании в межплюсневом промежутке выявлено гипоэхогенное аваскулярное образование более 5 мм в диаметре. У 6 (12,8 %) человек невромы выявлены на двух стопах. У всех пациентов проводимая амбулаторно консервативная терапия оказалась неэффективна, в т. ч. блокада с кортикостероидами у 12 (25,5 %) пациентов; у одного имел место рецидив невромы после открытого удаления.

Все пациенты отмечали снижение боли на следующий день после РЧА в среднем до 2,8±1,3 балла по ВАШ (р 0,001). При контрольном осмотре через 3 мес. 4 (8,51 %) пациента имели рецидив болевого синдрома, а через 6 мес. - еще 1 человек (в общем - 10,64 %). Средний период наблюдения составил 12,8±2,9 мес. Болевой синдром снизился в среднем до 1,9±0,9 балла по ВАШ (р 0,001). По шкале удовлетворенности Джонсона - 35 (74,5 %) пациентов полностью удовлетворены лечением, 7 (14,9 %) - с замечаниями (дискомфорт при ходьбе, онемение пальцев), 3 (6,9 %) отметили невыраженное улучшение или рецидив боли и 2 (4,3 %) не удовлетворены лечением в связи с рецидивом боли. Четырем (8,6 %) из 5 пациентов с рецидивом болевого синдрома РЧА выполнена повторно - с положительным результатом и снижением уровня боли более чем в два раза (2,1±0,9 балла по ВАШ). Осложнений во время и после РЧА не наблюдалось. Средняя длительность госпитализации составила 2,05±0,67 койко-дня.

Радиочастотная абляция является достоверно эффективным методом нейрохирургического лечения пациентов с выраженным болевым синдромом при невроме Мортона. Преимуществами данного метода в сравнении с удалением невромы или невролизом являются минимальный риск послеоперационных осложнений, короткие сроки стационарного лечения, медицинской реабилитации, отсутствие косметического дефекта и ограничения нагрузки на стопу.