Боковой амиотрофический склероз (БАС) является хроническим, быстро прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием с избирательным поражением центрального и периферического мотонейронов, что приводит к развитию параличей, дыхательных и бульбарных расстройств. Развитие БАС связано с генетической предрасположенностью и провоцируется факторами внешней среды. В основе его развития лежит нарушение метаболизма и изменение конформации клеточных белков с их последующим накоплением и агрегацией в нервных клетках. Возраст начала болезни приходится на лиц зрелого и трудоспособного возраста, между 40 и 60 годами, с высоким интеллектуальным и профессиональным потенциалом.

На сегодняшний день в мире отсутствует эффективный способ лечения БАС. Клеточная терапия БАС - новое направление лечения тяжелого неврологического заболевания. В доступной литературе представлены результаты первых клинических исследований, которые сложно оценить вследствие небольшого числа пациентов, различного дизайна исследований, методик введения стволовых клеток и применения различных видов стволовых клеток.

Цель исследования - оценить безопасность и эффективность клеточной терапии у пациентов, страдающих БАС.

Основную группу составили 10 пациентов с БАС, которым проводилась терапия аутологичными мезенхимальными стволовыми клетками (МСК), группу сравнения - 15 пациентов, получавших стандартную симптоматическую терапию (нейрометаболические средства, антиконвульсанты, антидепрессанты и т. д.). Отбор в группы проводился по методу «случай-контроль». Все участники дали добровольное согласие на участие в исследовании и подписали форму письменного информированного согласия. Проведение клеточной терапии пациентам с БАС и протокол исследования получили одобрение Этического комитета РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Диагноз БАС устанавливался на основании клинико-электронейромиографических данных по Эль-Эскориальским критериям (2000): наличие у пациента признаков сочетанного поражения центральных и периферических мотонейронов на трех уровнях из четырех возможных (ствол мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга), а также прогрессирующее течение заболевания, констатированное при динамическом наблюдении в течение 6 мес. Пациентам основной группы выполняли комплексное обследование до введения аутологичных МСК и через 1 мес., затем каждые 3 мес. после проведения клеточной терапии. Пациентов группы сравнения обследовали каждые 3 мес. после начала стандартной медикаментозной терапии. Описательная характеристика групп пациентов (таблица) не выявила между ними статистически значимых различий (например, по критерию Манн-Уитни (U-Test) по баллам шкалы ALSFRSR р = 0,567; шкалы Карновского - р = 0,978).

Таблица - Характеристика пациентов основной группы и группы сравнения (медиана (мин-макс.))

Группа	Возраст (год)	Давность заболевания при включении (мес.)	ALSFRSR (баллы)	Шкала Карновского (%)
Основная (n = 10)	54,5 (39; 64)	13,5 (7; 36)	40 (33; 44)	75 (60; 80)
Сравнения (n = 15)	55,0 (37; 66)	12 (7; 36)	41 (36; 45)	70 (60; 80)

Кроме неврологического статуса проводилась оценка функционального состояния пациента - определялась по шкале нарушений функции при БАС (ALSFRSR - Amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale revised), шкале (индекс) Карновского. Электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) выполнялось на диагностическом комплексе VikingSelect; Nicolet; США.

Забор аутологичных клеток костного мозга осуществляли под местной анестезией в условиях процедурного кабинета путем пункции гребня подвздошной кости в объеме до 50 мл.

Выделенные из костного мозга пациентов МСК культивировались на специальных средах до 30 дней в лаборатории биологии и генетики стволовых клеток РНПЦ гематологии и трансфузиологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь. К культуре прокультивированных МСК прилагался аналитический паспорт АМСК для клеточной терапии пациента. Транспортировка клеточного препарата производилась в специальном термоконтейнере с поддерживаемой в нем температурой 4-37 °С, время с момента суспензирования МСК в раствор до введения пациенту не превышало 3 ч.

Аутотрансплантация МСК выполнялась в 2 этапа с интервалом 6-7 дней путем внутривенного и эндолюмбального введений в условиях процедурного кабинета отделения анестезиологии и реанимации (АРО) РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

Первый этап : внутривенная инфузия МСК в дозе 35-50х10⁶ с целью достижения большей концентрации МСК в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) и повышения эффективности их полезного действия.

Второй этап: эндолюмбальная инфузия нейроиндуцированных МСК. Для этого в асептических условиях пациента укладывали на кушетку на бок, сгибая голову и ноги (в тазобедренных и коленных суставах). Перед использованием МСК ресуспензировали, набирали в шприц 5 мл суспензии, содержащей 5,0-9,7х10⁶ клеток. На уровне промежутка L3-L4 производили прокол. После попадания в субарахноидальное пространство канюлю шприца вставляли в павильон пункционной иглы и медленно в течение 1 мин вводили суспензию МСК.

Период наблюдения пациентов в основной группе составил 12,6±9,8 мес., в группе сравнения - 17,5±7,14 мес. (Shapiro-Wilk W = 0,933, p = 0,101). При этом статистически значимых различий в сроках наблюдения между группами не выявлено (T-tests; р = 0,158), что указывает на корректность дальнейшего статистического анализа между группами. При динамическом наблюдении за тяжестью заболевания выявлены значимые различия результатов конечных осмотров: среднее количество баллов по шкале ALSFRSR основной группы составило 34 (29; 37), группы сравнения - 16 (12; 23) (U, р<0,001); по шкале Карновского - в основной группе - 70 % (50; 70); в группе сравнения - 20 % (20; 30) (U, р<0,001).

При динамическом наблюдении за пациентами с БАС прогрессирование процесса зарегистрировано в обеих группах в виде нарастания степени пареза, вовлечения в патологический процесс новых зон, снижения функциональных возможностей пациентов. Степень тяжести пареза нарастала в течение срока наблюдения в обеих группах. Мы провели статистический анализ изменений коэффициента темпа прогрессирования заболевания (КТП), который рассчитали по предложенной ниже формуле:

Коэффициент темпа прогрессирования = ((Баллы исходные) - (Баллы конечные) / длительность наблюдения (в мес.).

Динамика коэффициентов темпов прогрессирования клинической симптоматики и снижения функциональных возможностей была достоверно ниже в основной группе пациентов с БАС, получавших клеточную терапию МСК, в сравнении с контролем: по показателям шкалы ALSFRSR - 0,38 (0,29; 0,80) против 1,47 (1,0; 1,58) (U, р = 0,003), а по показателям шкалы Карновского - 0,83 (0,0; 2,0) и 3,07 (2,14; 3,75) соответственно (U, р = 0,006). Полученные данные указывают на снижение значения КТП в основной группе (клеточная терапия) с большим сохранением функциональных возможностей по сравнению с группой сравнения на фоне традиционной медикаментозной терапии. Вовлечение в патологический процесс бульбарной мускулатуры с нарушениями глотания и речи в основной группе было отмечено у 3 пациентов в среднем через 7,3 мес. (6, 7, 9 мес.) от начала наблюдения соответственно. В группе сравнения эти же симптомы выявлялись в среднем через 6 мес. (3-9 мес.). Появление бульбарного синдрома в контрольный срок 6 мес. от начала включения в исследование было отмечено у 1 пациента основной группы и 9 - группы сравнения (χ² = 4,34; р = 0,037). Через 9 мес. наблюдения вовлечение бульбарной мускулатуры было зарегистрировано у 3 пациентов основной группы и у 100 % - группы сравнения (χ² = 11,32; р = 0,008). На момент окончания исследования новых случаев присоединения бульбарных нарушений в основной группе не выявлено.

Клеточная терапия в виде комбинированного введения аутологичных МСК пациентам с БАС способствует снижению темпа прогрессирования заболевания, более позднему присоединению бульбарно-псевдобульбарного синдрома и дыхательных нарушений, что улучшает течение и прогноз заболевания. Тем не менее, небольшое количество наблюдений и годичный катамнез не позволяют сделать убедительных выводов в отношении более долгосрочного прогноза течения заболевания и требуют продолжения исследований в данном направлении на большем числе пациентов.