Инфекционные осложнений после трансплантации почки остаются серьезной проблемой мировой медицины, особенно актуальной для реципиентов детского возраста. До 50 % всех фатальных инфекций, регистрируемых в течение первого года после трансплантации, имеет вирусную природу. В число вирусных патогенов, которые в настоящее время признаются наиболее значимыми этиологическими агентами посттрансплантационных осложнений при пересадке почки, входят цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (BЭБ), Варицелла-Зостер вирус (ВЗВ), вирусы простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ 1, 2), вирусы герпеса человека 6 и 7 типов (ВГЧ 6, ВГЧ 7), BK и JC полиомавирусы (BKV, JCV), аденовирусы (АдВ) и парвовирус В19 (ПВ B19). Анализ имеющейся информации в зарубежной литературе и наш собственный опыт изучения этиологии регистрируемых у реципиентов почечного аллографта вирусных инфекций свидетельствует о том, что проблема их дифференциальной диагностики остается сегодня не до конца решенной.

Цель исследования - разработка алгоритмов диагностики, профилактики и лечения вирусных осложнений у детей в разные сроки после трансплантации почки.

Разработанный нами алгоритм вирусологического обследования пациентов базируется на комплексном использовании серологических (ИФА) и молекулярно-генетических (ПЦР в режиме реального времени) методов лабораторной диагностики вирусных инфекций. Он регламентирует исследования по выявлению в клиническом материале 14 эпидемически значимых для почечного графта потенциальных возбудителей - ЦМВ, BKV, JCV, ВЭБ, ВПГ1,2, ВГЧ 6, ВГЧ 7, ВЗВ, АдВ, ПВ В19, вирусов гепатита В и С, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Данные диагностические исследования включают 2 этапа: первый этап - определение серологического и инфекционного статуса доноров и реципиентов до трансплантации и второй этап - скрининг вирусных инфекций и последующий мониторинг за развитием вирусных осложнений у реципиентов в посттрансплантационном периоде.

До трансплантации органа обязательному обследованию подлежат как потенциальные доноры, так и реципиенты. В этот период регламентируется определение серологического статуса обследуемого в отношении вирусов герпетического ряда (ЦМВ, ВЭБ, ВПГ1, 2) для установления его принадлежности к определенной группе риска развития вирусных осложнений - низкого, умеренного, высокого и очень высокого. Регламентируются также исследования по выявлению активной BKV/JCV вирусных инфекций (определение ДНК вирусов в моче), хронических вирусных гепатитов В, С, ВИЧ-инфекции, ВГЧ 6 инфекции.

Лабораторные исследования в посттрансплантационный период включают: молекулярно-генетический мониторинг за ЦМВ, ВЭБ, BKV, JCV, ВГЧ 6, ВГЧ 7, АдВ (определение ДНК вирусов в крови и моче методом ПЦР) - как наиболее вероятными этиологическими агентами вирусных осложнений; вирусологическое обследование реципиентов при наличии клинических симптомов инфекции (по показаниям) на предмет выявления генетических маркеров ЦМВ, ВЭБ, BKV, JCV, АдВ, ПВ В19, ВЗВ, ВПГ1, 2, ВГЧ 6, ВГЧ 7. Получение положительного результата количественной ПЦР, указывающего на наличие ДНК ЦМВ, ВЭБ, BKV, JCV, ВГЧ 6, ВГЧ 7, является основанием для последующего мониторинга вирусной нагрузки.

Предлагаемый алгоритм медицинской профилактики включает мероприятия, направленные на недопущение возникновения и развития вирусных инфекций, вызываемых ЦМВ, ВЗВ и ВГВ.

Первичная химиопрофилактика ЦМВ-инфекции, занимающей ведущее место среди вирусных инфекций посттрансплантационного периода как по частоте развития, так и серьезности последствий, показана всем реципиентам детского возраста. В зависимости от серостатуса по ЦМВ используется валганцикловир перорально в течение 100 дней для пациентов, относящихся к группам умеренного и высокого риска, и 200 дней - очень высокого риска. Для детей с низким риском развития вирусных осложнений назначается перорально ацикловир в течение 30 дней, кратность суточного приема которого зависит от скорости клубочковой фильтрации.

В ряде случаев (лечение острого криза отторжения графта, усиление иммуносупрессивной терапии и др.) требуется вторичная профилактика ЦМВ-инфекции.

Специфическая медицинская профилактика ВЗВ- и ВГВ-инфекций осуществляется путем вакцинирования детей-реципиентов почки соответствующими вакцинными препаратами до пересадки органа.

Разработанный алгоритм лечения посттрансплантационных вирусных осложнений базируется на использовании противовирусных средств, снижении доз применяемых иммунодепрессантов или их замене. Показанием для старта назначения лечения в отношении инфекций ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ 6, ВГЧ 7 является положительный результат количественной ПЦР на наличие ДНК этих возбудителей с вирусной нагрузкой >1000 копий/мл в сыворотке/плазме крови. Основанием для начала лечения ВКV и/или JCV-инфекций является положительный результат количественной ПЦР с вирусной нагрузкой >10⁴ копий/мл в сыворотке/плазме крови и/или >10⁷ копий/мл в моче. Этиотропное лечение в отношении инфекций ВПГ 1, 2, ВЗВ, АдВ, ПВ В19 назначается при получении положительных результатов качественной ПЦР на наличие ДНК этих возбудителей в сыворотке/плазме крови. Ключевым моментом лечебных мероприятий является контроль эффективности применяемых схем терапии, который заключается в динамическом (еженедельном) количественном мониторинге вирусной нагрузки. Получение двух последовательных отрицательных результатов количественной ПЦР на фоне применения антивирусных средств и/или снижения доз иммуносупрессии свидетельствует об элиминации вируса из организма. Отсутствие снижения вирусной нагрузки в течение 2 недель лечения требует пересмотра его тактики.

Лечебная тактика вырабатывается в каждом конкретном случае с учетом комплексной оценки инфекционного статуса реципиента во взаимосвязи с клиническими, лабораторными и иммунологическими изменениями. Созданные алгоритмы диагностики, профилактики и лечения вирусных осложнений у детей при трансплантации почки успешно апробированы в клинических условиях на группе из 105 реципиентов детского возраста, находящихся в раннем и позднем посттрансплантационном периодах. Установлено, что частота регистрации вирусных инфекций у реципиентов в раннем послеоперационном периоде составила 57,1 %; позднем - 51,7 %; у пациентов с дисфункцией трансплантата - 64,3 %. Доминирующими возбудителями оказались полиомавирусы. При этом в раннем периоде преобладали ВКV (22,9 %); позднем - JCV (36,8 %). Показано, что на фоне медицинской профилактики ЦМВ-инфекции не зарегистрировано ни одного клинического случая ее проявления в посттрансплантационном периоде, что подтверждает высокую эффективность использования разработанного алгоритма. Применяемые схемы лечения вирусных осложнений оказались достаточно успешными в достижении желаемого результата.