Цель исследования - разработать общие принципы планирования и техники выполнения хирургических вмешательств при доброкачественной форме гигантоклеточной опухоли костей конечностей у детей.

Ретроспективно исследованы особенности клинических проявлений, тактики и техники оперативного лечения у 45 детей (возраст от 7 до 18 лет) с различными формами гигантоклеточной опухоли (ГКО) костей конечностей, наблюдавшихся в клинике РНПЦ травматологии и ортопедии в период с 1982 г. по 2017 г. Пациенты со злокачественной и малигнизированной формами ГКО (12 детей) после установления диагноза переводились для дальнейшего лечения в РНПЦ ДОГИ, поэтому были включены только в раздел клинико-инструментальной диагностики. Из 33 пациентов с доброкачественной формой ГКО детальный ретроспективный анализ проведен в 19 случаях при наличии полноценного архива рентгенограмм, КТ и МРТ, качественных гистологических препаратов (парафиновых блоков) и подробного описания оперативного вмешательства. При формировании алгоритма хирургического лечения также принимались во внимание отдельные аспекты выполнения вмешательств у оставшихся 14 пациентов.

В 10 случаях (22,7 %) ГКО была выявлена при патологическом переломе (6 наблюдений) или являлась «рентгенологической находкой». Остальные пациенты предъявляли жалобы на боли, нарушение функции конечности и деформацию сегмента. По результатам обследования диагноз ГКО был установлен в 25 наблюдениях (56,8 %), предположен - в 10 (22,7 %); ошибочно аневризмальная костная киста диагностирована у 9 (20,5 %).

Показанием к оперативному лечению при ГКО являлось само наличие новообразования. Сроки вмешательства варьировали от нескольких дней до 2-3 мес. от момента установления диагноза.

При удалении ГКО выполнялись резекции: сегментарная - 10 случаев (30,3 %), секторальная - 6 (18,2 %) и чрезочаговая («расширенная экскохлеация») - 17 (51,5 %). Во всех случаях после удаления ГКО проводилась термическая (электрокоагуляция или аргоновая плазма) и химическая (70° этиловый спирт) антибластическая обработка костной раны и при необходимости прилежащих мягких тканей. Замещение дефекта после сегментарной резекции производилось массивным аллотрансплантатом; в 1 наблюдении - аутопластика сегментом малоберцовой кости. Остеосинтез выполнялся по стандартам ассоциации остеосинтеза (АО). Секторальный дефект замещался также массивным аллотрансплантатом. Дефект после выполнения чрезочаговой резекции заполнялся измельченными спонгиозными аллотрансплантатами в 10 наблюдениях (58,9 %), кортикальными типа «вязанка хвороста» - в 3 (17,6 %, все - оперированы до 2000 г.) и их комбинацией («армирующая» пластика) - в 4 (23,5 %).

С целью компенсации потери прочности сегмента после резекции применялись: разгрузочный режим, внешняя иммобилизация и армирование кости («превентивный» остеосинтез). Всего армирование выполнено у 2 пациентов после секторальной резекции.

Результаты хирургических вмешательств изучены в сроки от 6 мес. до 6 лет, различные ошибки и осложнения выявлены в 9 случаях (27,3 %). Наиболее частой ошибкой (5 наблюдений), приводящей к рецидиву ГКО, являлась недостаточная радикальность при выполнении чрезочаговой резекции; первичные признаки рецидива выявлялись в первые 6-12 мес. после вмешательства. В 2 наблюдениях не была произведена адекватная компенсация прочности сегмента, результатом чего стал патологический перелом. В 1 случае допущена ошибка в подборе размера аллотрансплантата, что привело к развитию тугоподвижности в смежном суставе, и в 1 - не соблюдена ось сегмента.

На основании полученных данных были сформулированы основные принципы хирургического лечения ГКО костей конечностей у детей.

Сроки выполнения вмешательства:

1. Неотложное вмешательство (до 2 недель после установления диагноза) выполняется при существенном снижении качества жизни (боли, нарушение функции конечности, наличие или высокий риск развития осложнений и т. п.), после минимально необходимого обследования. Относительными противопоказаниями являются острые соматические заболевания или хронические в стадии обострения.

2. Плановое вмешательство (до 1,5-2 мес. после установления диагноза) выполняется в остальных случаях после полного обследования и при необходимости консультаций узких специалистов. Абсолютными противопоказаниями являются острые соматические заболевания или хронические в стадии обострения; относительными - хронические в стадии суб- или декомпенсации. В отдельных случаях при необходимости дополнительного обследования и/или компенсации выявленных нарушений, технической подготовки вмешательство может быть отсрочено.

Объем резекции определяется возможностью полноценного удаления ГКО при минимальной травматичности и планируется по результатам рентгенографии (КТ, МРТ). Сечение кости производится при наличии технической возможности на расстоянии 0,5-1,5 см от видимых границ новообразования:

1. Сегментарная резекция показана при субтотальном поражении - толщина костных стенок 1-1,5 мм и менее, имеется экстраоссальный компонент. Удаление производится по возможности единым блоком.

2. Секторальная резекция показана при небольших размерах эксцентрично расположенной ГКО, когда имеется техническая возможность сохранения «мостика» не менее окружности кости и толщиной не менее 3-4 мм. Удаление производится по возможности единым блоком.

3. Чрезочаговая резекция осуществляется в остальных случаях, при этом выполняется резекция стенок на глубину 2-5 мм и вскрытие костно-мозгового канала.

После удаления ГКО стенки полости и мягкотканное ложе подвергаются химической и термической антибластической обработке. При планировании и выполнении резекции необходимо избегать повреждения прилежащей зоны роста. При сегментарной и секторальной резекциях оптимально применение сегмента малоберцовой кости на питающей сосудистой ножке (требуется микрохирургическая техника), методом выбора является пластика аналогичными массивными аллотрансплантатами. При чрезочаговой резекции необходима тугая пломбировка полости измельченными трансплантатами. Так как у детей получить достаточное количество аутокости не представляется возможным, методом выбора является аллопластика. Остеосинтез при сегментарной резекции или армирование кости (при наличии показаний) выполняется по стандартам АО, разработанным для переломов аналогичной локализации.

Выбор способа компенсации прочности кости (разгрузочный режим, внешняя иммобилизация или армирование) осуществляется с помощью программы расчета остаточной прочности кости (разработана нами ранее совместно с БГУ, свидетельство о регистрации № 502 от 15.05.2013).

В процессе выполнения вмешательства должен осуществляться визуальный и рентгеноконтроль полноценности удаления ГКО, адекватности костной пластики и остеосинтеза (армирования) кости. Восстановительное лечение проводится по общим правилам, допустимый нагрузочный режим определяется индивидуально по результатам контрольной рентгенографии (КТ).

Критерием выздоровления при ГКО, как и при других доброкачественных новообразованиях, является восстановление близкой к нормальной костной структуры, признаки рецидива обнаруживаются в течение первых 12 мес. после вмешательства. Поэтому при отсутствии иных показаний контрольные рентгенологические обследования показаны в сроки 3, 6, 12 мес., а затем ежегодно до 5 лет (онкологический стандарт).

Сроки удаления металлоконструкций после остеосинтеза или армирования определяются индивидуально по результатам контрольных рентгенограмм; критерии аналогичны применяемым после остеосинтеза переломов аналогичной локализации по стандартам АО.

Вид патентной защиты: инструкция по применению: регистрационный № 210-1218, патентовладелец: государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии».