Цель исследования - разработать нейрофизиологические критерии оценки посттравматического потенциала спинного мозга (СМ) у пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника.

Оскольчатый перелом поясничного отдела позвоночника характеризуется повреждением переднего и среднего позвоночных столбов с нарушением целостности переднего полукольца позвоночного канала, а в большинстве случаев - сдавлением СМ костными фрагментами поврежденных тел, дуг и суставных отростков, эпи- и субдуральными гематомами. В настоящее время задачей реабилитации после хирургического вмешательства на позвоночнике является формирование у пациентов компенсаторных навыков взамен утраченных двигательных функций. На этапах восстановительного лечения нейрофизиологическая диагностика играет важную роль для обеспечения контроля и коррекции реабилитационных мероприятий. Однако до настоящего времени не определены количественные критерии, позволяющие достоверно оценивать динамику неврологического регресса после хирургической декомпрессии СМ при травматическом повреждении позвоночника.

Работа основана на анализе нейрофизиологических данных, зарегистрированных у 51 пациента (от 18 до 48 лет) с оскольчатым переломом L1-позвонка в сроки: до- и через 1 мес. после операции, а также на этапах амбулаторно-поликлинической медицинской реабилитации через 6, 12 и 24 мес. после хирургического вмешательства. В соответствии с тяжестью повреждения позвоночника и СМ выделены две клинические группы: I (n = 26) - с повреждением позвоночника без неврологических нарушений, так называемый «неосложненный» перелом (тип «Е» по шкале ASIA - American Spine Injury Assosiation) и II группа (n = 25) - c осложненным повреждением позвоночника: n = 12 (ASIA С и D); n = 13 (ASIA «A» и «B»). Нейрофизиологическое исследование включало: методы суммарной и стимуляционной электромиографии (ЭМГ) мышц нижних конечностей; транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) с регистрацией моторных ответов мышц бедра, голеней и стоп; регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при раздражении большеберцового нерва. Контрольную группу составили 25 здоровых лиц.

Электрофизиологический паттерн биоэлектрической активности мышц нижних конечностей в I группе характеризовался снижением амплитуды и частоты на 25-30 % в сочетании с асимметричным изменением параметров ЭМГ по типу, характерному для корешкового нарушения функции. Изучение Н-рефлекса, М-ответа, F-волны мышц голеней и стоп выявило общее и асимметричное снижение рефлекторной и моторной возбудимости ниже уровня повреждения. Негативные изменения паттерна моторного ответа, зарегистрированного при ТМС, характеризовались уменьшением амплитуды на 30 % (норма 2,3±1,6 мВ) в сочетании с достоверным удлинением латентного времени до 44±2,6 мс (контроль 38,4±1,6 мс). На фоне отсутствия неврологических нарушений изменения данных ЭМГ и ТМС расценивали как признаки субклинической моторной недостаточности корешков конского хвоста. Нормализацию электрофизиологических параметров с последующей их стабилизацией у 83 % пациентов I группы наблюдали на протяжении 6-12 мес., что позволяло сделать вывод о завершении реабилитации.

У пациентов II группы с осложненной травмой позвоночника по типу «С» и «D» до операции зарегистрированы ЭМГ редуцированного типа. Характерным признаком изменения функции являлось угнетение рефлекторной возбудимости мышц. Наиболее информативными являлись показатели моторного ответа и ССВП, оперативно отражающие состояние СМ в различные сроки после операции. Поэтому сохранность МО и ССВП в ранние сроки имела важное диагностическое значение для определения функционального прогноза и алгоритма реабилитационных мероприятий. Признаками сенсомоторной недостаточности СМ и его корешков у пациентов ASIA «С» и «D» являлись: снижение амплитуды вызванного ответа на 50-75 % в сочетании с удлинением его латентного периода (на 20-30 %); достоверное увеличение индексов времени центрального моторного и центрального афферентного проведения импульса СМ.

Среди пациентов с нарушением функций СМ по типу «А» и «В» полный функциональный блок проводимости нервных трактов выявлен у 7; у 6 по данным вызванных ответов установлено частичное сохранение сенсомоторной проводимости. В отдаленные сроки на фоне биоэлектрического «молчания» мышц голеней и стоп отмечали увеличение параметров ЭМГ мышц бедер и появление компенсаторных движений нижних конечностей за счет активации сухожильно-мышечного аппарата конечностей. Полученные данные свидетельствовали, что у пациентов с нарушением функций СМ имел место неодинаковый посттравматический потенциал, в соответствии с которым происходило функциональное восстановление раненых нервных структур. Благодаря лечению хороший клинико-физиологический эффект отмечен у 92 % пациентов, удовлетворительный - у 8 %. Отсутствие хороших результатов связывали с увеличением периода от момента травмы до операции (более 1-4 мес.).

Таким образом, электрофизиологическое исследование позволяло дать количественную оценку нарушений функции СМ и его корешков в различные сроки после операции. При этом данные диагностики опережали клинические проявления неврологического регресса. Наиболее информативными являлись данные транскраниальной магнитной стимуляции и ССВП, оценивающие сенсомоторную функцию нервных трактов СМ и его корешков. При «неосложненной» травме позвоночника диагностика позволяла в самые ранние сроки выявить и количественно оценить признаки субклинической сенсомоторной недостаточности поясничных корешков. При осложненной травме позвоночника на основании полученных данных дифференцировали полное и неполное нарушение функций СМ. Электрофизиологический контроль давал возможность оценить степень восстановления нарушенных функций СМ и определить сроки завершения реабилитационных мероприятий.